Scelta e Revoca del medico e del pediatra di base presso gli sportelli Cup

Se la richiesta è riferita a minori,alla scelta o revoca allegare i documenti di riconoscimento di entrambi i genitori e la delega del genitore a favore di quello che sottoscrive la richiesta (Modulo Atto di delega)

1. Cittadino italiano residente in ASL TO5  (Modulo MA28)

La domanda deve indicare in maniera chiara:

• i dati anagrafici
• il nome del medico che si intende scegliere, firmando per esteso la richiesta  e la scelta di un altro medico se quello indicato dovesse risultare un massimalista senza posti. I moduli devono essere sottoscritti esclusivamente da soggetti maggiorenni.
• un numero telefonico per i contatti necessari a chiarire eventuali problemi.

I documenti da allegare in copia alla domanda sono i seguenti:

• tesserino sanitario cartaceo
• documento di riconoscimento
• fotocopia della TEAM o codice fiscale
• se la richiesta è riferita anche a familiari (esclusi minori), questi dovranno sottoscrivere la richiesta ed allegare le fotocopie dei propri documenti

2. Cittadino comunitario, dimorante nell'ASL TO5 (Modulo MA28A)      

Iscrizione obbligatoria al S.S.N:

La domanda deve indicare in maniera chiara:

• i dati anagrafici
• il nome del medico che si intende scegliere, firmando per esteso la richiesta  e la scelta di un altro medico se quello indicato dovesse risultare senza posti disponibili. I moduli devono essere sottoscritti esclusivamente da soggetti maggiorenni.
• un numero telefonico per i contatti necessari a chiarire eventuali problemi.

I documenti da allegare in copia alla domanda  sono i seguenti:

2.1 Se sei lavoratore subordinato: (Modulo MA28)

• Contratto di lavoro Italiano (superiore ai 3 mesi)
• fotocopia della TEAM o codice fiscale
• documento di riconoscimento
• tesserino sanitario cartaceo se in possesso

2.2  Se sei lavoratore autonomo: (Modulo MA28-C)

• Autocertificazione dell'iscrizione alla camera di commercio o albo o ordine professionale
• Autocertificazione di attestazione di apertura Partita IVA o apertura Posizione INPS
• fotocopia della TEAM o codice fiscale
• documento di riconoscimento
• tesserino sanitario cartaceo se in possesso

In assenza di avvio di procedimento di iscrizione anagrafica, (assistito residente all'estero) si procederà all'iscrizione temporanea (domiciliazione) per un massimo di un anno e comunque per un periodo non superiore al contratto di lavoro.

2.3 Se sei Familiare a carico: (Modulo MA28-C)

• contratto di lavoro del titolare o certificato iscrizione alla camera di commercio o albo o ordine professionale /attestazione di apertura Partita IVA o apertura Posizione INPS;
• Certificato di matrimonio tradotto e legalizzato (coniuge) se contratto al di fuori dell'Italia o autocertificazione se acquisito da altra Amministrazione Pubblica (Comune);
• Certificato di nascita tradotto e legalizzato (figli) se l'evento è avvenuto al di fuori dell'Italia o autocertificazione se acquisito da altra Amministrazione Pubblica (Comune);
• documento di riconoscimento;
• fotocopia della TEAM o codice fiscale;
• tesserino sanitario cartaceo;
• autocertificazione della condizione di familiare a carico/residenza.

2.4 Se sei Disoccupato (Modulo MA28)

Chi si trova in stato di disoccupazione involontaria mantiene la titolarità del diritto all'iscrizione previa verifica della durata del contratto di lavoro, se presenta la seguente documentazione:

• Certificazione del datore di lavoro di impiego cessato (lettera di Licenziamento o di fine contratto);
• Autocertificazione di iscrizione presso il Centro per l'Impiego contenente l'attestazione di immediata disponibilità allo svolgimento dell'attività lavorativa;
• Fotocopia documento di riconoscimento;
• Fotocopia della TEAM o codice fiscale;
• Tesserino sanitario cartaceo se in possesso.

2.5 Se sei regolarmente soggiornante per un periodo superiore a 5 anni: (Modulo MA28-C)

• attestazione di soggiorno permanente rilasciata dal Comune di residenza;
• documento di riconoscimento;
• fotocopia della TEAM o codice fiscale;
• tesserino sanitario cartaceo.

 3. Cittadino straniero residenti o dimorante nell'ASL TO5  (Modulo MA28-C)

Hanno quindi diritto all'iscrizione obbligatoria:

• Gli stranieri che, indipendentemente dal motivo del permesso di soggiorno, hanno in corso una attività lavorativa, subordinata o autonoma
• I disoccupati iscritti nelle liste di collocamento dei Centri per l'Impiego
• I titolari di permesso rilasciato per uno dei seguenti motivi
  • Lavoro subordinato
  • Lavoro autonomo
  • Motivi familiari
  • Asilo politico
  • Asilo umanitario
  • Richiesta di asilo
  • Acquisto cittadinanza italiana
  • Minore età
  • Cure mediche (gravidanza)

La domanda deve indicare in maniera chiara:

• i dati anagrafici
• il nome del medico che si intende scegliere, firmando per esteso la richiesta  e  la scelta di un altro medico se quello indicato dovesse risultare un massimalista senza posti. I moduli devono essere sottoscritti esclusivamente da soggetti maggiorenni.
• un numero telefonico per i contatti necessari a chiarire eventuali problemi.

I documenti da allegare alla domanda sono i seguenti:

• permesso di soggiorno in corso di validità o ricevuta della richiesta di rinnovo;
• fotocopia della TEAM o codice fiscale;
• se in possesso della sola ricevuta rilasciata dall'Ufficio competente, autocertificazione del motivo di ingresso;
• documento di riconoscimento;
• tesserino sanitario cartaceo se in possesso.

4. Cittadini italiani non residenti nel territorio dell' ASL TO5 che per motivi di lavoro, studio o salute necessitano di assistenza sanitaria nel territorio dell'ASL TO5

I cittadini italiani residenti in un comune al di fuori del territorio dell'ASL TO5, possono effettuare la scelta del Medico di Medicina Generale o del Pediatra di Libera di questa ASL se sussistono le seguenti motivazioni:

4.1 Motivi di studio (Modulo D)

Cittadino temporaneamente presente in ASL TO5 per motivi di studio che deve effettuare la scelta del medico in quanto domiciliato:

Se il corso di studi è superiore a 3 mesi è possibile richiedere l'iscrizione temporanea fino al massimo di un anno (eventualmente rinnovabile).

I documenti da allegare in copia alla domanda  sono i seguenti:

• documento di riconoscimento
• fotocopia della TEAM o del codice fiscale
• tesserino cartaceo
• Autocertificazione di frequenza per corsi di studio rilasciato da ente con indicazione della durata del corso.

4.2 Motivi di lavoro (Modulo D)

Cittadino temporaneamente presente in ASL TO5 per motivi di lavoro che deve effettuare la scelta del medico in quanto domiciliato:

Se il contratto di lavoro a tempo determinato è superiore a 3 mesi, è possibile richiedere l'iscrizione temporanea fino al massimo di un anno (eventualmente rinnovabile) se persistono i requisiti.

Se il contratto di lavoro è a tempo indeterminato è possibile richiedere l'iscrizione temporanea per un massimo di un anno non rinnovabile.

I documenti da allegare in copia alla domanda   sono i seguenti:

• documento di riconoscimento
• fotocopia della TEAM o del codice fiscale
• tesserino cartaceo
• dichiarazione del datore di lavoro se lavoratore subordinato e di Azienda privata, se dipendente di Ente Pubblico o lavoratore autonomo è sufficiente l'autocertificazione.

4.3 Motivi di salute  (Modulo D)

Cittadino temporaneamente presente in ASL TO5 per motivi di salute che deve effettuare la scelta del medico per consentire il proseguimento di cure, scelta non superiore all'anno rinnovabile se persistono i requisiti.

I documenti da allegare in copia alla domanda sono i seguenti:

• documento di riconoscimento
• fotocopia della TEAM o codice fiscale
• tesserino cartaceo
• documentazione che attesti l'effettiva necessità di cure: certificato rilasciato dall'Ospedale che ha in cura il paziente o dallo specialista di struttura pubblica. Dalla relazione clinica deve risultare:
  • la necessità di soggiorno temporaneo
  • l'indicazione della durata 

5. Cittadino temporaneamente presente in ASL TO5 per assistere un familiare che deve effettuare la scelta del medico.(Modulo D)

I documenti da allegare in copia alla domanda  sono i seguenti:

• documento di riconoscimento
• fotocopia della TEAM o codice fiscale cartaceo
• tesserino cartaceo
• documentazione che attesti l'effettiva necessità di assistenza da parte del familiare (no coniuge): rilasciato dall'Ospedale che ha in cura l'assistito o dallo specialista di struttura pubblica con indicazione della durata di assistenza.

 

CASI PARTICOLARI

In alcuni casi è possibile effettuare la scelta del medico in deroga all’ambito territoriale senza acquisizione del parere da parte del Comitato Aziendale:

1. a) scelta del Pediatra di Libera scelta: In assenza di Pediatra disponibile ad accogliere una nuova scelta nel proprio ambito territoriale, la scelta può essere effettuata a favore di pediatri in ambiti territoriali confinanti dell’ASL TO5 purché il Pediatra scelto abbia posti disponibili ed abbia dato il suo consenso;
2. b) scelta del Medico di Medicina Generale: In assenza di Medico di Medicina Generale disponibile ad accogliere una nuova scelta nel proprio ambito territoriale, la scelta può essere effettuata a favore di Medici operanti in Comuni confinanti dell’ASL TO5 purché il Medico scelto abbia posti disponibili ed abbia dato il suo consenso

Il Modulo  dovrà essere compilato in ogni sua parte e consegnato al distretto di appartenenza.

• Modulo per domanda Comitato Consultivo mmg - pls   -  Modulo M.A. 08